Selasa, 31 Januari 2012

Perubahan Fungsi Kardiovaskuler pada Lansia

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Penyakit jantung koroner masih menjadi penyebab utama kematian di Amerika Serikat, dengan 84 persen orang 65 tahun atau lebih sekarat dari penyakit ini. Langkah-langkah pencegahan sekunder, termasuk modifikasi gaya hidup dan farmakoterapi, adalah penting untuk pasien usia lanjut karena dampak variabel pada morbiditas dan mortalitas dan kualitas hidup. Berpartisipasi dalam cahaya untuk aktivitas moderat secara signifikan menurunkan tingkat kematian pada pasien usia lanjut. Merokok penghentian diterjemahkan ke dalam pengurangan mortalitas secara keseluruhan dan tingkat morbiditas setidaknya sama dengan tindakan pencegahan lain seperti aspirin atau beta-blocker terapi. Studi terbaru tentang efek menurunkan kadar lipoprotein kolesterol low-density di bawah 100 mg per dL telah menunjukkan pengurangan substansial dalam penyakit jantung koroner dan kematian infark miokard nonfatal tingkat, dengan efek persisten pada pasien lebih tua dari 75 tahun. Hipertensi, mewujudkan sebagian besar sebagai tekanan darah sistolik terisolasi elevasi, juga harus ditangani secara agresif.. Terapi medis konvensional untuk hipertensi (misalnya, diuretik, beta bloker) dan agen baru (misalnya, calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitor), bersama-sama dengan pembatasan natrium, memiliki efek positif pada kematian kardiovaskular dan tingkat morbiditas pada pasien tua. Dengan meningkatnya prevalensi obesitas, resistensi insulin, dan diabetes tipe 2, intervensi menargetkan pengurangan berat badan dan kontrol glukosa harus ditekankan. Sedangkan penurunan berat badan strategi buruk didefinisikan pada populasi ini, pengelolaan diabetes melalui modifikasi diet, olahraga, dan obat-obat adalah serupa di seluruh kelompok usia. Pasien lanjut usia yang rentan terhadap depresi dan isolasi sosial, dan mereka lebih cenderung memiliki status sosial ekonomi lebih rendah dibandingkan pasien yang lebih muda, yang negatif dapat mempengaruhi partisipasi dalam program rehabilitasi dan sesuai dengan saran medis dan terapi. Strategi ditujukan pada faktor-faktor ini telah menunjukkan hasil yang variabel dan tetap tidak jelas.
Penyakit jantung koroner (PJK) bertanggung jawab untuk morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada pasien usia lanjut (yaitu, 65 tahun dan lebih tua), menerjemahkan menjadi beban keuangan yang cukup besar pada sistem perawatan kesehatan. Dalam beberapa dekade terakhir, novel pendekatan untuk pencegahan dan pengobatan telah mengakibatkan peningkatan kelangsungan hidup pasien dengan PJK. Intervensi ini, sebagian besar divalidasi dalam jumlah besar, studi klinis acak, telah memberikan bukti yang kuat untuk rekomendasi dasar. Representasi terbatas pasien usia lanjut telah mengakibatkan lebih sedikit data tentang efektivitas berbagai strategi pada populasi ini. Selain itu, presentasi klinis atipikal PJK pada pasien usia lanjut, dan kesulitan konsekuen dalam diagnosis, telah mengakibatkan dalam pelaksanaan suboptimal tindakan pencegahan sekunder oleh para profesional perawatan kesehatan. PJK dalam dapat bermanifestasi tua sebagai dispnea atau gagal jantung kongestif dengan edema paru, dan beberapa pasien mungkin asimtomatik. Artikel ini, yang didasarkan pada pernyataan 2002 American Heart Association (AHA),  tinjauan bukti ilmiah untuk pencegahan sekunder PJK pada orang tua.











BAB II
PEMBAHASAN

Penyakit jantung pada lansia mempunyai penyebab yang multifaktorial yang saling tumpang tindih.  Untuk itu kita harus terlebih dahulu memahami mengenai konsep Faktor Resiko dan Penyakit Degeneratif.  Faktor resiko adalah suatu kebiasaan, kelainan dan faktor lain yang bila ditemukan / dimiliki seseorang akan menyebabkan orang tersebut secara bermakna lebih berpeluang menderita penyakit degeneratif tertentu.  
Penyakit degeneratif adalah suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor resiko atau lebih, di mana faktor-faktor resiko tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu.  Penyakit degeneratif itu sendiri dapat menjadi faktor resiko untuk penyakit degeneratif lain. Misalnya: penyakit jantung dan hipertensi merupakan faktor resiko stroke.
Inilah yang menyebabkan pembahasan mengenai penyakit jantung pada lansia dapat berkembang sangat luas, yaitu karena adanya keterkaitan yang sangat erat antara penyakit yang satu dengan penyakit yang lain. Berdasarkan data yang didapat dari penelitian di USA pada tahun 2001, penyakit jantung yang sering ditemukan adalah Penyakit Jantung Koroner 13%,  Infark Miokard Akut  8%, Kelainan Katup 4%, Gagal jantung 2%, Penyakit Jantung Hipertensif dan Hipertensi 1%.
A. Penyakit Jantung Koroner dan Infark Miokard
PJK merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada lansia.  Dengan mengkombinasikan laporan insiden MI dan Angina Pektoris, badan National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III di USA, didapat data bahwa sekitar 27% pria dan 17% wanita berusia 80 tahun ke atas menderita PJK.  Sedangkan pada kelompok umur 65-74 tahun, didapat 64% masalah jantung pada pria dan 60% pada wanita adalah PJK.
Resiko seseorang untuk menderita PJK adalah satu dari tiga untuk pria, dan satu dari empat untuk wanita. Di atas umur 65 tahun, tingkat mortalitas akibat MI adalah tinggi.  Sekitar 8% meninggal setiap tahunnya akibat MI dan sisanya diperkirakan akan mengalami serangan infark yang fatal dalam waktu 10 tahun ke depan.  Akan tetapi, lebih dari sepertiga kasus MI tidak diketahui, entah karena perjalanan penyakitnya yang laten atau karena gejalanya yang tidak khas.
PJK adalah manifestasi umum dari keadaaan pembuluh darah yang mengalami pengerasan dan penebalan dinding, disebut juga Aterosklerosis.  Tapi selain itu stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofi dan kelainan arteri koronaria kongenital juga dapat menyebabkan PJK.
Ada 3 macam faktor resiko PJK :
1.            Yang tidak dapat dihindari : umur, jenis kelamin, faktor keturunan.
2.            Yang sukar dihindari : kepribadian
3.            Yang dapat dihindari/dibatasi : merokok, hipertensi, DM, obesitas,              hiperkolesterolemia.
B. Gagal jantung
Gagal jantung adalah merupakan suatu sindrom, bukan diagnosa penyakit.  Sindrom gagal jantung kongestif (Chronic Heart Failure/ CHF) juga mempunyai prevalensi yang cukup tinggi pada lansia dengan prognosis yang buruk.  Prevalensi CHF adalah tergantung umur atau age-dependent. Menurut penelitian, gagal jantung jarang pada usia di bawah 45 tahun, tapi menanjak tajam pada usia 75 – 84 tahun.
Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),Ø ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Pada gagal jantung terjadi keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. (Marulam, 2006).
Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).
 Gagal jantung adalah merupakan suatu sindrom, bukan diagnosa penyakit.Ø Sindrom gagal jantung kongestif (Congestive Heart Failure / CHF) juga mempunyai prevalensi yang cukup tinggi pada lansia dengan prognosis yang buruk. Prevalensi CHF adalah tergantung umur atau age-dependent. Menurut penelitian, gagal jantung jarang pada usia di bawah 45 tahun, tapi menanjak tajam pada usia 75 – 84 tahun.
Dengan semakin meningkatnya angka harapan hidup, akan didapati prevalensi dari CHF yang meningkat juga.  Hal ini dikarenakan semakin banyaknya lansia yang mempunyai hipertensi akan mungkin akan berakhir dengan CHF.  Selain itu semakin membaiknya angka keselamatan (survival) post-infark pada usia pertengahan, menyebabkan meningkatnya jumlah lansia dengan resiko mengalami CHF.
CHF terjadi ketika jantung tidak lagi kuat untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan.  Fungsi sitolik jantung ditentukan oleh empat determinan utama, yaitu: kontraktilitas miokardium, preload ventrikel (volume akhir diastolik dan resultan panjang serabut ventrikel sebelum berkontraksi), afterload kearah ventrikel, dan frekuensi denyut jantung.
Terdapat 4 perubahan yang berpengaruh langsung pada kapasitas curah jantung dalam menghadapi beban :
  • Menurunnya respons terhadap stimulasi beta adrenergik akibat bertambahnya usia.  Etiologi belum diketahui pasti.  Akibatnya adalah denyut jantung menurun dan kontraktilitas terbatas saat menghadapi beban.
  • Dinding pembuluh darah menjadi lebih kaku pada usia lanjut karena bertambahnya jaringan ikat kolagen pada tunika media dan adventisia arteri sedang dan besar. Akibatnya tahanan pembuluh darah (impedance) meningkat, yaitu afterload meningkat karena itu sering terjadi hipertensi sistolik terisolasi.
  • Selain itu terjadi kekakuan pada jantung sehingga compliance jantung berkurang. Beberapa faktor penyebabnya: jaringan ikat interstitial meningkat, hipertrofi miosit kompensatoris karena banyak sel yang apoptosis (mati) dan relaksasi miosit terlambat karena gangguan pembebasan ion non-kalsium.
  • Metabolisme energi di mitokondria berubah pada usia lanjut.
Keempat faktor ini pada usia lanjut akan mengubah struktur, fungsi, fisiologi bersama-sama menurunkan cadangan kardiovaskular dan meningkatkan terjadinya gagal jantung pada usia lanjut.
Penyebab yang sering adalah menurunnya kontraktilitas miokard akibat Penyakit Jantung Koroner, Kardiomiopati, beban kerja jantung yang meningkat seperti pada penyakit stenosis aorta atau hipertensi, Kelainan katup seperti regurfitasi mitral.
Selain itu ada pula faktor presipitasi lain yang dapat memicu terjadinya gagal jantung, yaitu :
  • Kelebihan Na dalam makanan
  • Kelebihan intake cairan
  • Tidak patuh minum obat
  • Iatrogenic  volume overload
  • Aritmia : flutter, aritmia ventrikel
  • Obat-obatan: alkohol, antagonis kalsium, beta bloker
  • Sepsis, hiper/hipotiroid, anemia, gagal ginjal, defisiensi vitamin B, emboli paru.
C. Kelainan Katup
Bising sistolik dapat ditemukan pada sekitar 60% lansia, dan ini jarang sekali diakibatkan oleh kelainan katup yang parah.  Pada katup aorta, stenosis akibat kalsifikasi lebih sering ditemukan daripada regurgitasi aorta.  Tapi pada katup mitral, regurgitasi sangat sering dijumpai dan lebih banyak terdapat pada wanita daripada pria.
Pada lansia sering terdapat bising sistolik yang tidak mempunyai arti klinis yang berarti. Tapi harus hati-hati membedakan fisiologis dengan yang patologis.  Bising patologis menandakan adanya kelainan katup yang berat, yang bila tidak ditangani dengan benar akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel dan pada akhirnya berakhir dengan gagal jantung.
Stenosis katup aorta etiologinya adalah akibat kalsifikasi/degeneratif.  Stenosis aorta akan berakibat pada pembesaran ventrikel kiri. Dapat terjadi tanpa disertai gejala selama beberapa tahun. Tapi pada akhirnya kondisi ini akan berakhir dengan kerusakan ventrikel permanen yang akhirnya mengakibatkan komplikasi-komplikasi seperti pulmonary vascular congestion (dengan sesak nafas), aritmia ventrikel dan heart block.
Sedangkan kelainan pada katup mitral juga dapat mengakibatkan terjadinya Atrial fibrillation dan gagal jantung.  Etiologi dari Mitral Stenosis sering disebabkan karena rheumatic fever. Kadang juga disebabkan karena kalsifikasi/degeneratif, tapi jarang.
D. Hipertensi dan Penyakit Jantung Hipertensif
Semakin tua, tekanan darah akan bertambah tinggi.  Prevalensi hipertensi pada orang-orang lanjut usia adalah sebesar 30-65%.
Hipertensi pada lansia sangat penting untuk diketahui karena patogenesis, perjalanan penyakit dan penatalaksanaannya tidak seluruhnya sama dengan hipertensi pada usia dewasa muda.  Pada pasien lansia, aspek diagnostik yang dilakukan harus lebih mengarah kepada hipertensi dan komplikasinya serta terhadap pengenalan berbagai penyakit komorbid pada orang itu karena penyakit komorbid sangat erat kaitannya dengan penatalaksanaan keseluruhan.
Seperti penyakit degeneratif pada lanjut usia lainnya, hipertensi sering tidak memberikan gejala apapun atau gejala yang timbul tersamar (insidious) atau tersembunyi (occult). Seringkali yang terlihat adalah gejala akibat penyakit, komplikasi atau penyakit yang menyertai.
Peningkatan tekanan darah sering merupakan satu-satunya tanda klinis hipertensi yang esensial, sehingga diperlukan pengukuran tekanan darah secara akurat. Pengukuran sebaiknya dilakukan pada penderita dengan cukup istirahat, sedikitnya setelah 5 menit berbaring dan dilakukan pengukuran pada posisi berbaring, duduk dan berdiri sebanyak 2 kali atau lebih, dengan interval 2 menit.  Cara pengukuran yang saat ini dianggap baku dikemukakan oleh The British Hypertension Society. Manset sedikitnya harus dapat melingkari 2/3 lengan, bagian bawahnya harus 2 cm diatas fossa cubiti.
Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan untuk hipertensi masih merupakan perdebatan.  Hipertensi yang sering terdapat 90%nya adalah jenis yang idiopatik / tidak diketahui sebabnya. Jadi tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan kecuali bila ada indikasi.  Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan ureum, kreatinin, kalium, kalsium, urinalisis, asam urat, glukosa darah, dan profil lemak. Pemeriksaan penunjang lain contohnya elektrokardiografi, pielografi intravena dan foto rontgen thorax.

Penyebab Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi.
 Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karenaØ terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
 Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)Ø meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan denganØ gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
 Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
Ø sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load.
Faktor Sistemik
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam 4 kelainan fungsional :
Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
II. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
III. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
IV. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

Fungsi dan Penyakit Kardiovaskular di Lansia
Fungsi jantung diubah dalam cara yang berhubungan dengan usia dan penyakit kardiovaskular meningkat dengan bertambahnya usia pada populasi Amerika Utara. Tujuan dari ini gambaran singkat adalah
1) untuk mengidentifikasi perubahan jantung yang merupakan karakteristik dari penuaan fisiologis (yaitu, bukan penyakit),
2) sorot presentasi diubah dan modifikasi terapi untuk pasien yang lebih tua dengan penyakit jantung yang umum seperti hipertensi, aritmia atrium, dan penyakit arteri koroner, dan
3) mengidentifikasi penyakit kardiovaskular dan perawatan yang unik untuk populasi yang lebih tua.
Kardiovaskular perubahan dengan Penuaan fisiologis vs Penyakit (lihat Tabel untuk ringkasan)
Rhythm Irama
Heart Rate Heart Rate
Denyut jantung istirahat umumnya tidak terpengaruh oleh penuaan, namun, penurunan denyut jantung sebagai respon terhadap olahraga dan stres (esp. beta-adrenergically dimediasi) adalah karakteristik dari penuaan sehat. Konsekuensi klinis ini adalah bahwa detak jantung maksimal di treadmill menurun (220-umur) dan tingkat respon jantung demam, hipovolemia, dan stres postural juga menurun dengan penuaan sehat. Tanggapan beta-adrenergik blokade (serta stimulasi) juga berkurang dengan penuaan sehat. Bradikardia siang hari dengan denyut jantung <40 bpm dan sinus jeda lebih dari 3 detik tidak terlihat dengan penuaan sehat.
Atrioventricular Conduction Atrioventrikular Konduksi
Waktu untuk konduksi melalui node (AV) atrioventrikular meningkat dengan penuaan sehat. Oleh karena itu, interval PR pada EKG meningkat dengan usia dan batas atas normal untuk orang> 65 adalah 210-220 milidetik (bukan 200 ms). Kedua dan ketiga blok AV derajat tidak konsekuensi normal dari penuaan. Blok cabang berkas kanan terlihat lebih sering pada yang lebih tua dibandingkan dengan populasi yang lebih muda, tetapi belum terbukti untuk mengidentifikasi peningkatan risiko abnormalitas konduksi lebih lanjut. Pergeseran ke kiri bertahap sumbu QRS diamati dengan penuaan dan hemiblock anterior kiri terlihat dengan meningkatnya frekuensi pada populasi yang lebih tua. Hemiblock Isolated anterior kiri tidak merupakan prediktor independen terhadap morbiditas kardiovaskular atau mortalitas pada lansia sehat. Gabungan blok cabang berkas kanan dan blok fasciculus anterior kiri berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler pada 75% pasien yang lebih tua dan hanya 25% dengan temuan ini memiliki hati dinyatakan normal. Blok cabang berkas kiri tidak berhubungan dengan penuaan normal dan dikaitkan dengan penyakit kardiovaskuler dan risiko untuk kejadian kardiak.
Arrhythmias Aritmia
Atrial premature contractions meningkat dengan usia dan sering terjadi pada sampai dengan 95% dari sukarelawan sehat yang lebih tua saat istirahat dan selama latihan dalam ketiadaan penyakit jantung terdeteksi Atrial fibrilasi biasanya berhubungan dengan koroner, hipertensi penyakit, katup, sinus node atau tirotoksikosis tetapi mungkin terjadi pada pasien yang lebih tua dengan tidak ada penyakit terdeteksi lain (1 / 5 dari orang tua dan 1 / 20 dari wanita yang lebih tua dengan atrial fibrilasi). Demikian pula, ektopi ventrikel terisolasi dan bahkan ragam telah dilaporkan dalam hingga 80% dari pria dan wanita tua tanpa penyakit jantung terdeteksi.
Cardiac Contractility/ Left Ventricular Function at Rest and During Exercise Jantung kontraktilitas / Fungsi ventrikel kiri pada Istirahat dan Selama Latihan

Berbeda dengan penurunan massa otot rangka terlihat dengan penuaan dalam populasi yang sehat, massa ventrikel kiri adalah diawetkan atau meningkat dengan usia.
Systolic Function Fungsi Sistolik
Fungsi sistolik ventrikel kiri beristirahat (ejeksi fraksi dan / atau stroke volume) tidak diubah oleh penuaan pada kebanyakan studi mata pelajaran disaring ketat untuk mengecualikan penyakit arteri koroner, namun, beberapa studi melaporkan penurunan volume stroke dengan populasi yang lebih tua menetap. Cardiac output is equal to stroke volume x heart rate. Curah jantung sama dengan detak jantung x volume stroke. Jadi, istirahat cardiac output dan fraksi ejeksi ventrikel kiri tidak biasanya menurun dengan penuaan normal. Respon kontraktil beta-adrenergik tanggapan yang menurun dengan penuaan. Oleh karena itu, olahraga cardiac output dapat dikurangi karena kedua menurunkan detak jantung maksimal dan batas kemampuan untuk meningkatkan kontraktilitas (stroke volume) dalam menanggapi beta-adrenergik blokade pada orang tua. Penurunan terkait usia dalam output jantung maksimal dan kapasitas cadangan kardiovaskular tidak dapat membatasi kemampuan biasa pada lansia sehat karena sebagian besar activiies sehari-hari dilakukan pada beban kerja rendah dan submaximalSelain itu, penurunan terkait usia dalam kapasitas latihan dapat dilemahkan oleh kondisi fisik.
Diastolic Function Fungsi diastolik
Waktu untuk relaksasi jantung dan untuk mengisi ventrikel lebih panjang dengan penuaan menyebabkan diubah awal kali mengisi diastolik pada echocardiography dan penelitian nuklir. Etiologi waktu lama untuk relaksasi mungkin multifaktorial - massa ventrikel meningkat, infiltrasi kolagen, atau penanganan kalsium diubah miokard. Prolonged filling times may limit cardiac output with increased heart rates. Kali mengisi berkepanjangan dapat membatasi output jantung dengan denyut jantung meningkat. Sementara fungsi diastolik diubah menyertai penuaan, gagal jantung kongestif bukan merupakan konsekuensi normal dari kali berkepanjangan dibutuhkan untuk relaksasi jantung atau mengisi diastolik.
Valvular Changes Katup Perubahan
Kalsifikasi degeneratif (yang mengarah ke sklerosis) dan myxomatous degenerasi (yang dapat menyebabkan regurgitasi) mempengaruhi katup aorta dan mitral dengan penuaan.. Perubahan ini dianggap "sekunder" untuk penuaan dan berbeda dari perubahan primer karena penyakit jantung rematik atau kelainan katup bawaan. Perubahan ini dapat berkembang untuk merusak fungsi katup, maka perubahan dianggap patologis dan tidak lagi "penuaan normal".

Penyakit Kardiovaskular umum dan Manajemen Pasien Lama
Atrial Fibrillation Atrial Fibrilasi
Prevalensi fibrilasi atrium kronis meningkat dari <1 per 1000 orang pada 25-35 tahun untuk sekitar 40 per 100 pada usia 80-90 (Framingham data, Baltimore Longitudinal Study, Cardiovascular Health Study). Atrial fibrilasi kronis telah terbukti menjadi faktor risiko penting untuk kecelakaan serebrovaskular (stroke) dan kontrol tingkat dikaitkan dengan toleransi latihan yang lebih baik. Tujuan terapi pada pasien individu dapat bervariasi dan termasuk kontrol tingkat, pencegahan stroke, atau restorasi ritme sinus.
Rate control Tingkat kontrol
Pengendalian laju langsung atau jangka panjang dapat dicapai dengan penggunaan digoksin, beta-blocker, antagonis kalsium (verapamil atau diltiazem), atau dalam kasus-kasus refrakter amiodaron. Ada pengalaman kurang dengan penggunaan agen baru III Kelas (ibutelide). Kecukupan pengendalian laju harus dinilai dengan aktivitas - pasien lebih aktif cenderung memiliki kontrol yang memadai dengan tingkat digoksin saja. Dosis obat harus disesuaikan untuk usia dan keadaan penyakit dan salah satu harus ingat bahwa tingkat kontrol yang memadai mungkin hilang selama penyakit akut seperti pneumonia, tetapi akan kembali dengan perawatan dari penyakit akut.
Prevention of stroke Pencegahan stroke
Dengan risiko yang dapat diterima rasio manfaat dapat dicapai dengan antikoagulan dengan Coumadin. Namun, terapi yang optimal untuk mencegah stroke untuk pasien dengan atrial fibrilasi yang lebih tua belum ditemukan. Penulis ini nikmat antikoagulan dengan coumadin ke USD target 2-2.5 dengan pemantauan ketat pada pasien usia lanjut tanpa kontraindikasi untuk antikoagulasi, esppada pasien dengan faktor risiko tambahan untuk stroke (hipertensi, penyakit pembuluh darah, sebelum CVA). Aspirin alone is not a reasonable choice in the latter group. Aspirin saja bukan pilihan yang wajar di kelompok kedua.
Restoration of sinus rhythm Pemulihan irama sinus
Harus dipertimbangkan pada pasien dengan fungsi jantung yang abnormal (esp. dalam pengaturan stenosis aorta atau kardiomiopati hipertrofik), atrial fibrilasi yang tidak panjang-berdiri, atau sulit untuk mengontrol. This goal is more frequently sought in younger patients. Tujuan ini lebih sering dicari dalam pasien yang lebih muda. Antikoagulasi harus dilembagakan sebelum kardioversi dan berlanjut selama periode risiko tertinggi untuk kekambuhan fibrilasi (3mo?). Analisis risiko kekambuhan berdasarkan usia saja belum dilakukan.

Hipertensi
Sistolik  meningkat dengan penuaan pada pria dan wanita Amerika Utara. Peningkatan tekanan sistolik dianggap karena penebalan dinding arteri yang membuat kurang dpt dilembungkan dan kurang mampu buffer peningkatan tekanan yang terjadi dengan ejeksi jantung. Perubahan ini mengakibatkan tekanan darah sistolik tinggi dengan tekanan darah diastolik relatif tidak berubah Sebuah tubuh besar data telah menunjukkan bahwa morbiditas kardiovaskular dan meningkatkan mortalitas dengan peningkatan sistolik serta tekanan darah diastolik pada orang tua. Selanjutnya, pengobatan hipertensi sistolik diastolik baik dan terisolasi telah terbukti menurunkan angka kematian dan morbiditas baik pada pria tua dan wanita - ada penurunan efek samping untuk setiap derajat penurunan tekanan darah ke kisaran normal. Tujuan pengobatan sekarang sama untuk pasien yang lebih tua karena mereka adalah untuk pasien yang lebih muda --- tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tekanan diastolik <90 mmHg.
Pengobatan dimulai dengan diet (pengurangan berat badan jika gemuk; natrium rendah untuk semua, dan <1 ons alkohol / hari) dan olahraga. Jangka panjang manfaat terapi antihipertensi pada orang tua telah menunjukkan untuk diuretik thiazide (chlorthalidone 12,5-25 mg / hari, hidroklorotiazid 25 mg / hari) saja atau dalam kombinasi dengan beta-blocker (atenolol 50 mg / hari, metoprolol 50 mg / hari). Thiazide diuretik dan / atau beta blockers direkomendasikan sebagai terapi lini pertama farmakologis untuk pasien yang lebih tua dengan hipertensi (dan tidak ada penyakit lain) karena manfaat panjang umur menunjukkan dan biaya lebih rendah. Alpha-metil-dopamin dan reserpin juga telah menunjukkan manfaat kematian tetapi kurang banyak digunakan sekunder untuk efek samping. Calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, alfa-blocker, dan II angiotensinogen inhibitor sangat efektif dalam menurunkan tekanan darah pada pasien yang lebih tua dan mungkin memiliki keunggulan pada pasien hipertensi dengan beberapa penyakit (yaitu, calcium channel blockers untuk penyakit arteri koroner , penyakit serebrovaskular, diabetes, penyakit paru obstruktif kronik, diabetes dengan penyakit ginjal; ACE inhibitor untuk gagal jantung kongestif, diabetes dengan gagal ginjal, dll; alpha blocker untuk penyakit prostat). Similarly, beta-blockers have an advantage in the post-myocardial infarction patient. Demikian pula, beta-blocker memiliki keuntungan pada pasien infark miokard pasca-. Tidak ada efek buruk pada kualitas hidup atau suasana hati telah dibuktikan dengan penggunaan beta-blocker pada orang tua dalam uji klinis acak. All drug dosages should be adjusted for age and disease-related changes. Semua dosis obat harus disesuaikan dengan usia dan penyakit terkait perubahan.
Coronary Artery Disease Penyakit Arteri Koroner
Telah lama diakui bahwa prevalensi penyakit arteri koroner meningkat dengan bertambahnya usia dan bahwa penyakit multi-kapal pada pasien tua dengan penyakit arteri koroner lebih umum. Peningkatan berkaitan dengan usia pada penyakit arteri koroner terjadi pada wanita maupun laki-laki tapi mulai pada usia lanjut pada wanita. Faktor risiko yang sama yang memprediksi aterosklerosis pada orang dewasa muda (lipid kelainan, merokok, hipertensi, diabetes) adalah prediktif pada orang tua juga. Modifikasi faktor risiko ini efektif dalam mengurangi risiko aterosklerosis pada pasien yang lebih tua. Oleh karena itu, strategi pencegahan untuk pasien yang lebih tua termasuk berhenti merokok, mengontrol tekanan darah, kontrol kelainan lipid, dan pengobatan diabetes.
Pendekatan untuk diagnosis pada orang tua adalah mirip dengan yang di pasien muda. Sejarah mungkin agak lebih sulit untuk menafsirkan karena olahraga mungkin dibatasi oleh faktor lain (arthritis, penyakit paru, dll) dan ketidaknyamanan dada atipikal mungkin karena prevalensi diabetes (10% dari orang tua) dan dominan lebih besar perempuan dalam populasi yang lebih tua. Kriteria EKG untuk diagnosis penyakit arteri koroner juga tidak dapat diandalkan pada wanita dari segala usia seperti pada pria. Nuklir pencitraan (biasanya thallium) dengan atau tanpa stres farmakologis sering digunakan untuk mengatasi batas-batas interpretasi EKG, tapi sekali lagi tidak sebagus pada wanita dengan pria (diperkirakan positif palsu 20%). Karena prevalensi penyakit arteri koroner adalah tinggi pada orang tua, tujuan tes diagnostik mungkin untuk menghitung jumlah iskemia daripada untuk mendiagnosa kehadirannya dan pencitraan perfusi memungkinkan lokalisasi, kuantifikasi, dan diferensiasi antara miokardium infark dan iskemik. Farmakologis stress testing dikombinasikan dengan ekokardiografi juga mungkin memiliki beberapa keuntungan pada pasien yang lebih tua karena dapat memberikan penilaian fungsi katup, fungsi ventrikel kiri, dan adanya dan luasnya kelainan gerakan dinding menunjukkan iskemia atau infark. Angiography adalah nilai untuk penilaian baik dan sebagai awal untuk intervensi. Komplikasi sedikit lebih besar terlihat pada pasien yang lebih tua dibandingkan pasien yang lebih muda (perdarahan lokal, stroke) tetapi tetap rendah. Ini harus diakui, tetapi seharusnya tidak menghalangi prosedur.
Pengobatan pertimbangan untuk penyakit arteri koroner pada pasien yang lebih tua tidak berbeda dari pada pasien muda dengan penyakit arteri koroner dengan pengecualian pasien diabetes usia lanjut dengan penyakit arteri koroner (lihat di bawah). Pilihan-pilihan terapi termasuk obat-obatan (nitrat, beta-blocker, bloker kalsium), rejimen penurun lipid (efektif pada pasien yang lebih tua serta muda) dan prosedur revaskularisasi. Perhatikan bahwa tingkat jantung istirahat tidak boleh digunakan sebagai indikasi blokade beta atau sebagai kontraindikasi blokade beta. Prosedur revaskularisasi (angioplasti atau pembedahan) dapat manfaat besar dari terapi farmakologis pada pasien dengan penyakit multivessel dan penurunan fungsi ventrikel kiri. Komplikasi tarif untuk angioplasti dan operasi sedikit lebih tinggi pada pasien yang lebih tua tetapi masih relatif rendah. Telah dicatat bahwa perempuan lebih sedikit dibandingkan laki-laki telah diperlakukan dengan angioplasti atau operasi dan bahwa perempuan menjalani prosedur seperti memiliki penyakit lebih maju. Temuan ini bisa mewakili presentasi atipikal atau kegagalan dari komunitas medis untuk mengakui prevalensi penyakit arteri koroner pada wanita yang lebih tua. Isu lain saat ini adalah penurunan fungsi kognitif mungkin dalam pada pasien yang lebih tua menjalani prosedur bypass arteri koroner korupsi.
Myocardial infarction Infark miokard
Pasien lebih tua dengan infark miokard juga manfaat dari terapi yang sama seperti pasien yang lebih muda dan usia> 75 saja seharusnya tidak menjadi kontraindikasi untuk terapi trombolitik. ACE inhibitors juga bermanfaat kemungkinan jika diberikan dalam dosis lebih rendah dan tidak selama periode MI langsung akut. Namun, tujuan dari periode pasca-MI mungkin berbeda untuk pasien yang lebih tua vs pasien yang lebih muda. Semua proses fisiologis yang berhubungan dengan penyembuhan dan stres tampaknya dilemahkan dengan penuaan, jadi waktunya untuk tes diagnostik setelah kejadian akut mungkin perlu sedikit kemudian pada pasien yang lebih tua. Selain itu, kemungkinan pasca-MI iskemia lebih besar pada pasien yang lebih tua karena insiden yang lebih tinggi dari penyakit multivessel. Tidak ada studi pasien yang lebih tua sebagian besar telah dilakukan untuk mengidentifikasi strategi pasca-MI terbaik untuk stratifikasi risiko lebih lanjut dan untuk panduan dalam pengambilan keputusan klinis tentang medis vs strategi revaskularisasiTerapi karenanya harus individual dan tidak tepat untuk mempertimbangkan pasien yang lebih tua, esp. in the presence of multiple diseases, as a "routine" post-MI pathway patient. dengan adanya beberapa penyakit, sebagai "rutin" pasca-MI pasien jalur.
Congestive Heart Failure Gagal Jantung kongestif
Systolic Sistolik
Terapi gagal jantung kongestif akibat disfungsi sistolik tidak berbeda pada pasien yang lebih tua. Andalan dari terapi digoxin, diuretik, dan esp. angiotensin converting enzyme inhibitor drugs. obat angiotensin converting enzyme inhibitor. Fungsi ginjal dan potasium mungkin perlu dipantau lebih dekat pada pasien lebih tua karena administrasi bersamaan mungkin atau mengkonsumsi obat anti-inflamasi nonsteroid (insidensi tinggi arthritis pada populasi yang lebih tua) dan efek aditif dari OAINS untuk menurunkan perfusi ginjal dan ekskresi kalium. Peran beta blockers dalam pengelolaan pasien dengan gagal jantung kongestif hanya muncul dan tidak ada data mengenai pasien yang lebih tua.
Diastolic Diastolik
Gagal jantung kongestif dengan fungsi ventrikel kiri sistolik diawetkan disebut "gagal jantung diastolik" dan lebih umum pada populasi yang lebih tua, mungkin account untuk satu setengah dari populasi yang lebih tua dengan gagal jantung kongestif, dan mungkin lebih umum pada wanita dibandingkan pria. Prognosis pasien dengan CHF karena disfungsi diastolik kurang menyenangkan daripada pada pasien dengan disfungsi sistolik belum morbiditas dapat tinggi dengan kegagalan pengobatan sering dan readmissions rumah sakit. Tidak ada studi jangka panjang dari terapi obat untuk gagal jantung diastolik kongestif telah dilakukan. Obat yang selektif mempengaruhi mengisi diastolik dan relaksasi (antagonis saluran kalsium atau beta-adrenergik bloker) dapat mengubah parameter ini setelah jangka pendek administrasi dan mungkin memberikan terapi tertentu. Namun, salah satu temuan lebih mengejutkan dari uji coba baru-baru ini kejadian yang lebih rendah dari rawat inap berulang dan kematian pada pasien dengan gagal jantung kongestif yang menerima digoxin (vs plasebo) dalam kombinasi dengan diuretik dan ACE inhibitor. Hal ini berlaku untuk pasien CHF dengan baik penurunan dan fungsi sistolik diawetkan. Dengan demikian, pengelolaan yang optimal pasien yang lebih tua dengan gagal jantung kongestif diastolik berkembang Pengendalian hipertensi, iskemia miokard pencegahan, pengobatan gejala gagal jantung kongestif, dan pemeliharaan irama sinus normal memiliki menerima penekanan. Tampak bahwa digoksin dan diuretik memang memainkan peran dan bahwa beta blockers dan / atau kalsium blocker juga mungkin memainkan peran. Pengobatan eksaserbasi akut gagal jantung kongestif atau edema paru dalam pengaturan gagal jantung diastolik berfokus pada diuretik dan, jika diperlukan, inotropik positif pada basis jangka pendek. Peran ACE inhibitor tidak jelas kecuali digunakan untuk pengobatan hipertensi atau mencoba regresi hipertrofi.
Multidisciplinary team approach Multidisiplin pendekatan tim
Konsep pendekatan tim untuk perawatan pasien dengan gagal jantung kongestif adalah cepat memperoleh nikmat. Komposisi Tim bervariasi tetapi biasanya terdiri dari dokter dan perawat dan profesional kesehatan lainnya (ahli diet, pekerja sosial, terapis fisik, atau teknisi olahraga) yang fokus tidak hanya pada obat resep, tetapi pasien dan pendidikan keluarga makanan, dekat tindak lanjut dari berat badan dan gejala pasien di rumah (telepon atau perawatan rumah), dengan tujuan meningkatkan CHF dan mencegah rawat inapDalam uji coba yang baru selesai dari pasien yang lebih tua dengan gagal jantung kongestif, tim perawatan pasien rawat inap lebih sedikit itu, meningkatkan persepsi kualitas hidup, dan biaya medis yang lebih rendah sampai satu tahun setelah pengacakan, dibandingkan dengan kelompok perawatan konvensional. Data ini menunjukkan bahwa pendekatan tim multidisiplin geriatri bermanfaat untuk penyakit jantung pada pasien yang lebih tua.
Valvular Diseases Penyakit katup
Aortic Stenosis Stenosis aorta
Frekuensi meningkat stenosis aorta dengan usia dan itu adalah lesi katup yang paling klinis yang signifikan pada orang tua. Kalsifikasi degeneratif progresif saat ini penyebab paling umum, sebagai lawan penyakit rematik. Kalsifikasi terjadi sepanjang tepi selebaran katup (vs fusi commisural pada demam rematik) dan dengan demikian tidak mempengaruhi katup membuka atau menutup pada tahap awal tetapi akan menghasilkan gumaman. Karena arteri perifer menegang pada pasien yang lebih tua, denyut nadi karotis mungkin merasa normal untuk palpasi bahkan di hadapan stenosis aorta signifikan. Temuan fisik lainnya yang berhubungan dengan stenosis aorta kritis akibat penyakit jantung rematik sering absen dengan stenosis aorta kalsifikasi (menurun S1 dan S2). Intensitas murmur tidak berkorelasi dengan keparahan stenosisPengembangan menjadi stenosis aorta kritis sering bertahap tapi tidak dapat diprediksi. Oleh karena itu, tes diagnostik sangat penting untuk diagnosis atau evaluasi pasien lansia gejala dengan murmur sistolik aorta. Untungnya, echocardiographic noninvasif dan pengujian Doppler sekarang dapat secara akurat menilai keparahan obstruksi serta menentukan katup aorta. Sekitar 20% dari pasien usia lanjut dengan penyakit aorta memiliki etiologi rematik - pasien ini biasanya memiliki penyakit katup mitral dan harus menerima profilaksis antibiotik sebelum semua prosedur invasif termasuk prosedur gigi. Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk stenosis aorta kritis bedah. Penggantian katup aorta, bahkan pada pasien yang lebih tua, meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup. Pengalaman dengan balon valvuloplasty aorta menunjukkan bahwa re-stenosis sering terjadi dalam beberapa bulan dan dengan demikian telah ditinggalkan sebagian besar.
Aortic Regurgitation Regurgitasi aorta
Penyebab paling umum dari regurgitasi aorta pada orang tua adalah root dilatasi aorta sekunder untuk kenaikan usia terkait dalam tekanan darah dan resistensi perifer meningkat Dengan munculnya echocardiography luas, derajat ringan regurgitasi aorta yang didiagnosis sering dan biasanya tidak signifikansi klinis. Regurgitasi aorta karena penyakit katup rematik atau berhubungan dengan penyakit katup bikuspid lebih mungkin untuk maju ke penyakit klinis yang signifikan. Ketika regurgitasi aorta yang signifikan hadir, terapi ditujukan untuk mengurangi afterload dan bantuan gejala klinis dengan pemantauan untuk intervensi bedah definitif sebelum kegagalan ventrikel kiri.
Mitral valve disease Penyakit katup mitral
Regurgitasi mitral account untuk 2 / 3 dari penyakit katup mitral pada orang tua. Etiologi termasuk penyakit rematik (biasanya bersamaan dengan penyakit aorta), disfungsi otot papilaris akibat iskemia atau infark, kalsifikasi dari anulus mitral (lebih umum pada wanita dibandingkan pria), dan degenerasi myxomatous menyebabkan prolaps katup mitral. Manajemen medis berpusat pada pemeliharaan irama sinus, atau mengendalikan fibrilasi atrium, afterload pengurangan dan pencegahan infeksi dengan menggunakan regimen antibiotik profilaksis sebelum semua prosedur invasif (termasuk gigi). Subset dari pasien dengan regurgitasi mitral yang signifikan dan mitral valve prolapse mungkin memiliki peningkatan risiko untuk stroke dan harus dipertimbangkan untuk antikoagulasi. Sebagai penyakit berlangsung, melebarkan ventrikel dan hipertensi pulmonal mengembangkan dan perawatan medis tidak lagi efektif. Intervensi bedah memiliki hasil terbaik sebelum perkembangan disfungsi ventrikel atau dilatasi ditandai. Hasil operasi untuk tanggal kembali menunjukkan arah tekanan yang normal dan ukuran ventrikel, namun perbaikan tidak ditandai sebagai yang terlihat setelah penggantian katup aorta. Oleh karena itu, waktu yang optimal bedah belum diidentifikasi namun morbiditas dan mortalitas yang tinggi sekali terjadi kegagalan ventrikel kiri. Bedah perbaikan sebagai lawan pengganti saat ini sedang digunakan dan dievaluasi untuk pasien dengan regurgitasi dan noncalcified, katup nonstenotic. Hal ini dapat menghalangi kebutuhan untuk antikoagulasi dengan katup mekanik, yang berpotensi dapat keuntungan klinis pada pasien yang lebih tua sejak penggantian katup mitral bedah (apakah itu adalah katup tisu atau mekanik) memerlukan antikoagulan seumur hidup intensitas tinggi. Pengelolaan stenosis mitral kurang umum pada orang tua juga menargetkan mengendalikan denyut jantung dan gejala (digoksin dan diuretik), antikoagulan untuk mencegah emboli, dan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi. Valvuloplasty is seldom of long- Valvuloplasty jarang panjang-
term benefit. manfaat jangka.
Summary Ringkasan
Hal ini penting untuk membedakan manifestasi jantung penuaan normal yang tidak membutuhkan manajemen medis dari penyakit jantung pada pasien yang lebih tua. Sebuah alasan untuk pemanfaatan yang lebih besar teknik diagnostik dapat dilakukan pada pasien yang lebih tua yang mungkin hadir dengan gejala atipikal, beberapa masalah medis pembaur, dan usia-berkaitan dengan perubahan dalam temuan fisik dari beberapa penyakit jantung. Pengelolaan penyakit jantung yang paling pada pasien yang lebih tua adalah serupa dengan pasien yang lebih muda, dengan pengakuan penting dari kebutuhan untuk mengurangi dosis obat-obatan dan menyadari peningkatan risiko efek samping atau interaksi obat. Umur seharusnya tidak menjadi kontraindikasi untuk prosedur invasif atau prosedur bedah atau terapi trombolitik, sejak kapan yang dipilih dengan baik, mereka mendapatkan keuntungan pasien yang lebih tua ke tingkat yang sama atau lebih besar sebagai pasien yang lebih muda. Untuk beberapa penyakit yang unik untuk penuaan (misalnya, gagal jantung diastolik atau fibrilasi atrium), strategi terapi yang optimal masih berkembang.
Anestesi pengelolaan pasien lansia
Tua dan umum komplikasi karakteristik fisiologis
1.1 Sistem saraf pusat perubahan degeneratif sebagian besar orang tua dari sistem saraf pusat.
Atrofi dari korteks serebral dilakukan, mengurangi jumlah reseptor, neuron terus kerugian materi, transmisi sinaptik lambat, laju sintesis neurotransmiter dan mengurangi Oleh karena itu, konduksi saraf penurunan fungsi sistem. Jadi peran orang tua dalam sistem saraf pusat lebih sensitif terhadap obat tersebut usia tua mengurangi rangsangan saraf otonom, penurunan reaktivitas dari katekolamin dan-adrenergik blokade bersemangat, yang mengarah ke stres sistem kardiovaskular responsif rentan terhadap hipotensi berat.
1,2 pernapasan yang lebih besar berdampak pada sistem pernapasan.
Sebagai dinding dada dan paru-paru kehilangan jaringan elastis, rentan terhadap cacat ventilasi obstruktif, dan mukosa bronkus penyempitan lumen mudah mengakibatkan fibrosis cacat obstruktif ventilasi, mengurangi jumlah alveoli, mengurangi kapasitas paru-paru, proporsi ventilasi penurunan aliran darah, fungsi paru-paru dan penurunan pertukaran gas cadangan, yang cenderung menyebabkan hipoksemia terkait usia. usia akumulasi oksigen dan karbon dioksida untuk meningkatkan peran respons ventilasi untuk berkurang, menyebabkan peningkatan komplikasi paru, termasuk bronkitis kronis, asma bronkial, edema paru, atelektasis, dll, sehingga mudah menyebabkan kegagalan pernapasan atau komplikasi pernapasan pascaoperasi.
1.2 Orang tua respon sistem kardiovaskular
untuk memperlambat dia Seni dari maksimum dia Seni dan kontraksi miokard tingkat dan relaksasi waktu yang lama, sehingga cadangan jantung berkurang, penurunan kontraktilitas miokard, mengurangi cardiac output, sistem kardiovaskuler, kapasitas berkurang untuk respon stres, yang menyebabkan peningkatan insiden aritmia. resistensi pembuluh darah perifer untuk meningkatkan arteriosclerotic orang tua, sering dikaitkan dengan hipertensi, penyakit arteri koroner dan penyakit lainnya. meskipun kadang-kadang secara signifikan telah gangguan fungsi jantung, tetapi dalam keadaan hemodinamik tenang dapat tetap relatif stabil.
1.4 Perubahan dalam perubahan hati degeneratif di hati tua.
Volume hati berkurang, mengurangi jumlah sel-sel hati, hati pengurangan aliran darah, aktivitas enzim menurun tingkat clearance menurun, sehingga berbagai biotransformasi obat narkotika dan tingkat clearance melambat. Hati sintesis faktor koagulasi dapat meningkatkan bidang operasi untuk mengurangi perdarahan. karena mengurangi kemampuan untuk mensintesis protein dan mengikat protein obat turun, sehingga obat lebih ke dalam bentuk sistem pusat saraf bebas.
1,5 pengurangan perubahan dalam ginjal atrofi ginjal lansia,
Unit ginjal dalam jumlah glomerulus menurun aliran darah 1 / 2 sampai 1 / 3, ginjal, pengerasan arteri dengan mengurangi laju filtrasi glomerulus dan menurunnya kemampuan konsentrasi urin, itu adalah melalui ekskresi ginjal obat berkepanjangan.. orang tua dan pelepasan ginjal menurunkan kemampuan eritropoietin, mungkin ada beberapa derajat anemia.
1,6 perubahan dalam sistem endokrin
Berdampingan dengan mudah gangguan toleransi glukosa pada pasien tua dengan diabetes, tidak banyak yang sesuai perioperatif intravena cairan manis. Orang muda berusia pasien dengan kurang dari cairan total tubuh, sering memiliki beberapa derajat dehidrasi, elektrolit atau rentan terhadap air asam-basa gangguan keseimbangan.
2.  anestesi bedah tua
2,1 Prapengobatan tua mengurangi fungsi fisiologis sistemik,
Komplikasi meningkat, sehingga mengurangi toleransi dari anestesi. Oleh karena itu, pasien sebelum operasi untuk melakukan penilaian yang komprehensif dari kondisi fisiologis dan patologis, perhatian pada pengobatan komplikasi sistemik, Pengendalian hipertensi dan aritmia jantung, meningkatkan fungsi pernafasan, mengatur air dan keseimbangan elektrolit dan asam-basa, anestesi dan intraoperatif manajemen untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan. Morfin tua, petidin dan toleransi analgesik narkotika dikurangi sirkulasi lainnya rentan terhadap depresi pernafasan atau bahkan menghambat produksi hipotensi, sedangkan barbiturat dan kelas benzodiazepine obat penenang-hipnotik peningkatan produksi depresi pernafasan reaktif, sehingga dosis harus dikurangi.
2.2 infiltrasi lokal lokal, anestesi regional anestesi dan anestesi saraf blok
Pada efek fisiologis tubuh yang kecil, pasien tidak akan memiliki disfungsi sistem saraf pusat. Awal dari tempat tidur juga membantu untuk mencegah deep vein thrombosis dan komplikasi paru. Tapi lama harus mengurangi dosis dan interval dosis berulang kali diperpanjang. Anestesi untuk menjamin kepuasan, seperti nyeri dapat menyebabkan stres lengkap meningkatkan tekanan darah, takikardi, dll, mungkin cocok Aplikasi dari analgesik, obat penenang untuk membuat.
2,3 blok subaraknoid (anestesi spinal) sumsum tulang belakang
Usia dan degenerasi saraf perifer, penurunan jumlah neuron, mengurangi sekresi cairan serebrospinal dan anestesi lokal dalam penyerapan subaraknoid lambat, mudah menyebar, sehingga orang tua dari onset cepat tulang belakang , tersebar luas, blok berkepanjangan, sehingga hanya sejumlah kecil dari blok anestesi lokal untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Karena pasien lanjut usia mungkin yang mendasari penyakit jantung, harus memperkuat pengawasan anestesi dan memantau perubahan hemodinamik.
Smoking Cessation Penghentian Merokok
Merokok tembakau memiliki efek merusak pada sistem kardiovaskular, mewujudkan sebagai peningkatan kejadian infark miokard (MI), stroke, dan kematian. Merokok mempengaruhi keseimbangan neurohormonal (meningkatkan kadar katekolamin), profil metabolik (menurunkan high-density lipoprotein [HDL] kadar kolesterol), nada vasomotor (vasodilatasi arteri merusak), dan sistem hemostatik (meningkatkan kecenderungan penggumpalan). Berhenti merokok mengurangi morbiditas secara keseluruhan dan tingkat kematian pada pasien MI dan pasca-bypass arteri koroner pasien operasi cangkok, termasuk yang lebih tua dari 70 tahun. Manfaat relatif pada pasien usia lanjut sebanding dengan bahwa pada pasien yang lebih muda. Satu tinjauan  menemukan penurunan 36 persen secara keseluruhan kematian dengan berhenti merokok pada pasien dengan PJK, pengurangan ini lebih besar daripada yang dihasilkan dari banyak terapi pencegahan sekunder lainnya, termasuk aspirin, beta blockers, dan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor. Intervensi menganjurkan untuk mempromosikan berhenti merokok meliputi konseling dokter, kelompok dukungan, penggantian nikotin, dan terapi farmakologis lainnya.
Dyslipidemia Dislipidemia
Ujian khusus dirancang untuk mendefinisikan peran terapi seperti pada pasien yang lebih tua yang terbatas, dan rekomendasi saat ini terutama berasal dari subanalyses data yang tersedia. Dalam analisis post-hoc  dari Studi Simvastatin Survival Skandinavia, pengurangan risiko relatif kejadian koroner mayor seperti PJK dan rawat inap adalah serupa pada pasien yang lebih muda dari 65 tahun secara acak simvastatin dan pada pasien yang diobati 65 tahun dan lebih tua. Karena tingkat kematian lebih tinggi pada populasi lanjut usia, pengurangan risiko absolut untuk semua penyebab dan PJK kematian terkait pada pasien yang diobati adalah dua kali lebih besar pada pasien yang lebih tua. Temuan ini lebih lanjut didukung oleh percobaan berulang Kolesterol Dan Acara dan Proyek Pooling Calon Pravastatin. Data terbaru dari studi Calon Pravastatin di Lansia at Risk (SEJAHTERA), yang dievaluasi dampak pravastatin pada morbiditas dan mortalitas vaskuler pada pasien risiko tinggi 70 tahun dan lebih tua, menunjukkan persisten manfaat statin pada pasien, dengan penurunan yang signifikan dalam tingkat PJK kematian terkait dan MI nonfatal. Penggunaan statin di SEJAHTERA tidak memiliki dampak yang signifikan terhadap risiko stroke dan dikaitkan dengan peningkatan insiden kanker. Nilai penggunaan statin pada pasien lanjut usia dengan PJK, penyakit pembuluh darah lainnya, atau diabetes ini lebih jauh didukung oleh analisis subkelompok Hati Studi Perlindungan. Tingkat Simvastatin signifikan mengurangi semua penyebab kematian, kematian koroner, dan MI nonfatal pada pasien yang lebih tua dari 70 tahun, termasuk pasien dengan low-density lipoprotein kadar (LDL) kolesterol kurang dari 116 mg per dL (3,00 mmol per L) . Menguntungkan terjadi pada pria dan wanita, dan pada orang dengan dan tanpa diabetes. 23 Sebuah percobaan yang sedang berlangsung khusus merekrut pasien lanjut usia (fluvastatin Penilaian Morbiditas / Mortalitas di Lansia) harus menyediakan data tambahan tentang populasi ini.
Tujuan untuk terapi, seperti diuraikan dalam Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) This might be particularly detrimental in patients on chronic statin therapy whose medication is discontinued in the setting of an acute coronary event. Meskipun rekomendasi ini, kepatuhan terhadap terapi statin telah kurang memuaskan pada pasien usia lanjut, dengan tingkat penghentian yang signifikan sedini enam bulan setelah mulai terapi. Ini mungkin akan sangat merugikan pada pasien terapi statin yang kronis obat dihentikan dalam pengaturan suatu peristiwa koroner akut.
Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko umum untuk gagal jantung dan penyakit ginjal kronis, dan hadir di lebih dari dua pertiga dari pasien yang lebih tua dari 65 tahun. Sasaran menurunkan tekanan darah yang sama untuk pasien dari segala usia: kurang dari 140/90 mmHg, kecuali pada pasien dengan diabetes tipe 2, penyakit ginjal kronis, atau gagal jantung, dimana tingkat kurang dari 130/80 mmHg dianjurkan. Orang-orang tua lebih mungkin dibandingkan pasien yang lebih muda memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol. Hipertensi sistolik terisolasi (misalnya, tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau lebih tinggi dengan tekanan darah diastolik kurang dari 90 mm Hg) adalah bentuk paling umum dari hipertensi pada orang tua, dan tekanan nadi yang lebar (yaitu, 50 mm Hg atau lebih tinggi ) pada populasi ini mungkin penanda risiko kardiovaskular yang lebih baik dari tekanan darah diastolik rata-rata atau. Manfaat dari terapi antihipertensi pada pasien 60 sampai 80 tahun usia bermanifestasi sebagai penurunan tingkat semua penyebab kematian, stroke, dan jantung kegagalan, dengan dampak lebih kecil pada peristiwa koroner. Agen antihipertensi baru seperti inhibitor ACE dan calcium channel blockers telah terbukti efektif sebagai terapi konvensional lebih (misalnya, diuretik, beta bloker) dalam mengendalikan tekanan darah dan meningkatkan klinis hasil. Untuk pasien 80 tahun atau lebih, pedoman untuk memulai terapi antihipertensi tidak didefinisikan dengan baik. Sebuah studi internasional besar, Hipertensi pada Lansia Trial Sangat, dapat memberikan panduan mengenai profil risiko-manfaat terapi antihipertensi pada pasien 80 tahun dan lebih tua.
Diabetes
Diabetes adalah prediktor kuat kejadian iskemik berulang pada pasien dengan PJK diketahui. Prevalensi meningkat, sebagian sebagai akibat dari indeks massa tubuh rata-rata meningkat dari penduduk AS. Pada pasien lanjut usia, gaya hidup modifikasi menyebabkan hilangnya lemak tubuh memiliki dampak positif yang cukup besar pada metabolisme insulin dan glukosa. Latihan meningkatkan resistensi insulin dan kontrol glukosa pada orang tua yang sehat.
Obesity Kegemukan
Peran obesitas sebagai faktor risiko untuk PJK mungkin dimediasi melalui kerjasama dengan resistensi insulin, hipertensi, dan hiperlipidemia. Tidak hanya kandungan lemak, namun distribusi lemak, tampaknya mendikte kekacauan metabolik pada pasien obesitas dengan sindrom metabolik, umumnya mempengaruhi pasien dengan obesitas trunkal androgenik. Salah satu penelitian  pasien obesitas dengan PJK (usia rata-rata, 60 tahun) menunjukkan bahwa berarti kehilangan berat 11 kg (24 lb, 3 oz) pada pasien dengan diet AHA step 1 dikaitkan dengan penurunan 10 persen dalam total dan kadar kolesterol LDL, penurunan 24 persen kadar trigliserida, dan peningkatan 8 persen dalam HDL kadar kolesterol. Menunjukkan bahwa modifikasi gaya hidup (yaitu, intervensi diet dan olahraga) yang bertujuan untuk mencegah kenaikan berat badan pada kelompok perempuan perimenopause dikaitkan dengan menumpulkan dari peningkatan kolesterol LDL dan trigliserida, dan pencegahan penurunan kolesterol HDL tingkat yang diamati pada kelompok kontrol selama 54 bulan masa tindak lanjut. Sebuah publikasi yang lebih baru  oleh peneliti yang sama lebih lanjut menunjukkan perlambatan perkembangan menopause yang berhubungan dengan aterosklerosis, yang diukur dengan ketebalan karotid intimamedia arteri, pada wanita secara acak untuk program diet dan olahraga bila dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Pendekatan pengurangan berat badan dianjurkan untuk tidak didefinisikan dengan baik karena kurangnya data tentang dampak olahraga dan diet pada obesitas pada orang tua. Literatur yang tersedia menunjukkan peran kecil untuk olahraga saja. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya tingkat aktivitas fisik yang dicapai oleh pasien yang lebih tua dengan PJK. Sangat disarankan untuk merekomendasikan periode lebih sering dan lebih lama berjalan sebagai tambahan untuk terapi diet pada pasien usia lanjut obesitas dengan PJK.
Psychosocial Interventions Intervensi Psikososial
Dampak bahwa mengatasi kebutuhan psikososial pasien tua mungkin memiliki pada pencegahan sekunder PJK belum didefinisikan dengan baik. Rekomendasi sebagian besar berasal dari studi pada pasien muda dengan populasi PJK dan tua dengan penyakit noncardiac. Secara umum, status sosial ekonomi, suasana hati, dukungan sosial, dan tingkat fungsi (termasuk aktivitas seksual) harus dinilai untuk intervensi mungkin. Sebuah status sosial ekonomi rendah dikaitkan dengan peningkatan angka kematian PJK, dan dampak negatif partisipasi dalam program rehabilitasi jantung. Depresi dan isolasi sosial, yang dapat mempengaruhi pasien lanjut usia, sebagian sebagai akibat dari kerugian pribadi dan keuangan telah dihubungkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien yang lebih tua setelah MI. Sebuah studi baru ini diterbitkan, Pemulihan di Penyakit Jantung Meningkatkan Pasien Trial Acak Koroner, mengevaluasi efek terapi perilaku kognitif dalam kombinasi dengan selective serotonin reuptake inhibitor untuk depresi antidepresan dan intervensi untuk rendah dirasakan dukungan sosial pada morbiditas dan mortalitas dari kohort besar pasien (usia rata-rata, 61 tahun) dengan MI terakhir. Meskipun peningkatan dalam hasil psikososial pada enam bulan, intervensi yang diusulkan tidak memiliki dampak yang signifikan pada titik akhir kematian atau MI berulang di seluruh kelompok usia. Ini kurangnya manfaat yang signifikan bisa saja dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti pemilihan pasien dan jenis intervensi, menyarankan perlunya penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi peran meningkatkan dukungan sosial dan mengurangi depresi pada pasien lanjut usia dengan PJK. Baru-baru ini, evaluasi dampak dukungan sosial pada partisipasi dalam program rehabilitasi jantung setelah operasi cangkok bypass arteri koroner gagal menunjukkan korelasi yang kuat antara partisipasi dalam rehabilitasi dan dukungan sosial.
Cardiac Rehabilitation Programs Program Rehabilitasi Jantung
Terstruktur layanan rehabilitasi jantung menawarkan pengaturan yang optimal, menyediakan personel terlatih dalam pendidikan dan konseling. Resep latihan individual, dengan intensitas menargetkan 75 persen dari denyut jantung maksimal pasien pada pengujian latihan. Sebuah sesi yang khas dimulai dan diakhiri dengan 10 menit peregangan dan pemanasan. Di antara, pasien melakukan 30 sampai 40 menit aktivitas aerobik terus menerus (misalnya, berjalan treadmill, sepeda ergometri) dan latihan isometrik cahaya. Selama tahap kedua dari program, sesi diawasi dijadwalkan tiga kali per minggu selama 12 minggu. Pasien didorong untuk latihan di luar program. Secara historis, layanan rehabilitasi jantung telah kurang dimanfaatkan, terutama oleh wanita tua. Partisipasi dalam program pencegahan sekunder telah diperkirakan 20 persen dari pasien yang memenuhi syarat, bahkan dengan lebih buruk jangka panjang tingkat kepatuhan. Sejumlah hambatan yang telah diidentifikasi: terutama, kurangnya pengakuan dan rujukan oleh dokter dan hambatan finansial dan logistik yang dirasakan oleh pasien atau nyata yang ingin mendaftar. Kekuatan rekomendasi untuk partisipasi rehabilitasi oleh dokter merujuk positif mempengaruhi kepatuhan.









BAB III
PENUTUP

A.   Kesimpulan
a.    Penyakit jantung pada lansia mempunyai penyebab yang multifaktorial yang saling tumpang tindih. 
b.    Penyakit degeneratif adalah suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor resiko atau lebih, di mana faktor-faktor resiko tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. 
c.    PJK merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada lansia.  Dengan mengkombinasikan laporan insiden MI dan Angina Pektoris, badan National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III di USA, didapat data bahwa sekitar 27% pria dan 17% wanita berusia 80 tahun ke atas menderita PJK. 
d.    Resiko seseorang untuk menderita PJK adalah satu dari tiga untuk pria, dan satu dari empat untuk wanita. Di atas umur 65 tahun, tingkat mortalitas akibat MI adalah tinggi. 
e.    Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),Ø ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
f.     Penyakit jantung koroner (PJK) bertanggung jawab untuk morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada pasien usia lanjut (yaitu, 65 tahun dan lebih tua), menerjemahkan menjadi beban keuangan yang cukup besar pada sistem perawatan kesehatan.
g.    Merokok tembakau memiliki efek merusak pada sistem kardiovaskular, mewujudkan sebagai peningkatan kejadian infark miokard (MI), stroke, dan kematian.
h.    Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri
B.   Saran
Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan kesalahan dalam penyusunan makalah ini. Penulis sangat mengharapkan bagi para pembaca. Agar dapat memberikan saran ,kritikan dan masukan demi kelengkapan makalah ini.



DAFTAR PUSTAKA
Angela, et.al, 1996. Essentials of gerontological nursing, adaptation to the          aging process, JB Lipincott, comp.
Annete, GL. 1996. Gerontological nursing, Mosby year Book, St, Louis         Miss.
Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk         perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3        Jakarta: EGC, 1999
Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta,        EGC: 1997
Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi       4, Jakarta: EGC, 1999
Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart,      Edisi 8, Jakarta, EGC, 2001