Selasa, 31 Januari 2012

ASKEP Penyakit Jantung pada BUMIL


Keperawatan Maternitas II
Dosen MK: Fifin Nurdiansyah, S.Kep.
Asuhan Keperawatan
Penyakit Jantung pada Ibu Hamil



 








Nama  : Syawir
NIM            : 08 071 014 036
Kelas  : B



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR
MAKASSAR
2011
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. karena berkat rahmat dan inayah-Nyalah sehingga kami masih diberi kesehatan dan kesempatan untuk menyelesaikan tugas asuhan keperawatan mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang mengenail “Panyakit Jantung pada Ibu Hamil”.
Tidak lupa pula kami mengucapkan terimakasih kepada  dosen mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang tiada henti-hentinya membimbing kami dan memberikan waktu untuk menyelesaikan tugas ini.
Kami menyadari bahwa asuhan keperawatan anak ini masih memiliki kekurangan, maka dari itu kami mengharapkan kepada pembaca untuk memberikan sarannya agar kami dapat menutupi kekurangan dalam menyusun asuhan keperawatan berikutnya.
                                                                        Makassar, Juli 2011

                                                                                    Penyusun







BAB I
PENDAHULUAN

I. 1. Latar Belakang
Pada waktu hamil, volume darah meningkat kira-kira 45% di atas kadar sewaktu tidak hamil, oleh karena itu diperlukan penurunan tahanan vaskuler sistemik pulmonal, klien dengan penyakit jantung mungkin tidak mampu untuk mendapatkan beban kerja lebih tinggi dari kehamilan karena penurunan cadangan jantung. Penambahan beban jantung oleh karena adanya janin yang membutuhkan suplay darah, dimana jantung akan lebih bekerja keras dalam hal ini memompa darah untuk keperluan janin. Oleh karena itu, banyak kasus penyakit jantung yang terjadi pada ibu hamil

I. 2. Permasalahan
            Permasalahan yang timbul sehingga disusunnya asuuhan keperawatan  ini adalah bagaimana seharusnya tindakan asuhan keperawatan pada kasus Penyakit Jantung pada Ibu Hamil?

I. 3. Tujuan
            Tujuan disusunnya asuhan keperawatan ini adalah:
A.    Tujuan Umum
Untuk memenuhi kegiatan belajar mengajar dari mata kuliah Keperawatan Maternitas II.
B.     Tujuan Khusus
1.      Memperoleh gambaran mengenai Penyakit Jantung pada Ibu Hamil.
2.      Dapat memahami tentang konsep asuhan keperawatan pasien dengan Penyakit Jantung pada Ibu Hamil.

I. 4. Manfaat
            Manfaat dari penyusunan asuhan keperawatan ini, yaitu:
A.    Kegunaan Ilmiah
1.      Sebagai bahan bacaan bagi mahasiswa
2.      Sebagai salah satu tugas akademik
B.     Kegunaan Praktis
Bermanfaat bagi tenaga perawat dalam penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan Penyakit Jantung Pada Ibu Hamil.










BAB II
KONSEP MEDIS

II. 1. Landasan Teoritis
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah sehingga harus bekerja lebih berat, karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubaan-perubahan dalam sistem kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas fisiologi.
Pada waktu hamil, volume darah meningkat kira-kira 45% di atas kadar sewaktu tidak hamil, oleh karena itu diperlukan penurunan tahanan vaskuler sistemik pulmonal, klien dengan penyakit jantung mungkin tidak mampu untuk mendapatkan beban kerja lebih tinggi dari kehamilan karena penurunan cadangan jantung.

II. 2. Etiologi
Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal.
Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.

II. 3. Patofisiologi
Terjadi hiporvolemia dalam kehamilan, yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia 32-36 minggu uterus yang semakin besar mendorong diafragma ke atas, kiri dan depan sehingga pembuluh-pembuluh dasar besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran, kemudian 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstravaskuler ke dalam pembuluh darah, kemudian diikuti periode diuresis pascapersalinan yang menyebabkan hemokonsentrasi. Jadi penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi gagal jantung.
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :
1.    Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu
2.    Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.
Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah).
12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil.
Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak. Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.

II. 4. Manifestasi Klinik
1.    Mudah lelah
2.    Ortopnoa
3.    Dan kogesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri
4.    Peningkatan berat badan
5.    Edema tungkai bawah
6.    Hepatomegali
7.    Dan peningkatan tekanan vena jogularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan
8.    Namun tanda na gejala ini dapat pula terjadi pada wanita normal
Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu:
1.    Antara minggu ke 12 dan 32 terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32 saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum.
2.    Pada saat persalinan, setiap kontraksi uterus meningkat jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15-20% dan ketika menekan pada partus skala II saat arys balik vena dihambat pengaruh obstruksi.
3.    Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dan ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkukasi sistemik.
4.    Empat sampai lima hari setelah persalinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus ilrofemonal.
Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dispnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal, noctural, dyspnea, sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, sianosis, edema persislen pada ekstremitas, peningkatan vena jogularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split bunyi jantung II elechon dick late systolic dick opening snam friction rub, bising systolic derajat III atau IV, bising drastolic dan kardiomegali denan heaving bentrikel kiri atau kanan yang difus.

II. 5. Klasifikasi
Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan:
1.    Kelas I :
a.    Tanpa pembatasan kegiatan fisik
b.     Tanpa gejala pada kegiatan biasa
2.    Kelas II :
a.    Sedikit dibatasi kegiatan fisiknya
b.    Waktu istirahat tidak ada keluhan
c.    Kegiatan fisik biasanya menimbulkan gejala insufisiensi jantung
d.   Gejalanya adalah lelah, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada (angina peclosis)
3.    Kelas III :
a.    Kegiatan fisik sangat dibatasi
b.    Waktu istirahat tidak ada keluhan
c.    Sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufisiensi jantung
4.    Kelas IV :
Waktu istirahat dapat timbul keluhan insufiensi jantung, apalagi kerja fisik ringan


II. 6. Test Diagnostik
Selain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukan pemeriksaan :
1.    EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia.
2.    Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahu kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium.
3.    Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis.
4.    Hitung sel darah putih (SDP) : leukositosis menandakan infeksi umum, terutama steptokokal
5.    Hemaglobin (Hb)/hematokrit (Ht) : menunjukkan anemia aktual versil fisiologi polisitmea

II. 7. Penatalaksanaan
Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator.
Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :
1.    Kelas I
Tidak memerlukan pengobatan tambahan
2.    Kelas II
Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk.
Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epidural
Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic.
Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera.
Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar.
Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menusui.
3.    Kelas III
Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic
4.    Kelas IV
Harus dirawat di RS. Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.
Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV.
Operasi pada jantungn untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral.

II. 8. Prognosis
Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.

II. 9. Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi gagal jantung kongestif, edema paru, hingga kematian. Dapat terjadi abortus pada jehamilan mula. Pada janin dapat terjadi lahir premature, berat badan lahir rendah, hipoksia, gawat janin, lahir mati, nilai apgar rendah, dan pertumbuhan janin terlambat.








BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

III. 1. Pengkajian
1.    Aktivitas/istirahat
a.    Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas normal
b.    Dispnea nocturnal/karena pengerahan tenaga
2.    Sirkulasi
a.    Takikardia, palpitasi
b.     Riwayat penyakit jantung congenital/organik, demam rematik
c.    Perubahan posisi diafragma atas dan ukuran jantung yang sebanding dengan uterus
d.   Dapat mengalami murmur diastolik atau prsistolik kontinu, pembesaran jantung, murmur sistolik keras, berkenaan dengan thrill, disritmia berat.Tekanan darah (TD) dan nadi mungkin meningkat, atau TD mungkin menurun dengan penurunan tahanan vaskuler.
e.    Jari kaki dan tangan tubuh (dubbing) mungkin ada dengan sanosis simetris pada tetralogi fallot yang tidak teratasi bedah.
3.    Eliminasi
a.    Haluaran urin mungkin menurun
b.    Makanan/cairan
4.    Makanan/cairan
a.    Obsesitas
b.    Dapat mengalami edema ekstremitas bawah
5.    Nyeri/kenyamanan
Dapat mengeluh nyeri dada dengan/tanpa aktivitas
6.    Pernapasan
a.    Batuk, dapat atau tidak produktif
b.    Hemoptisis
c.    Frekuensi pernapasan mungkin meningkat
d.   Dispnea/sesak napas, ortopnes mungkin dikeluhkan
e.    Rales mungkin ada
7.    Keamanan
Infeksi stretokokus berulang

III. 2. Diagnosa
1.    Curah jantung, resiko tinggi terhadap dekompensasi fantor meliputi peningkatan volume sirkulasi, distrimia, perubahan kontraktilitas miokardia, perubahan inotsopik pada jantung.
2.    Kelebihan volume cairan, resiko tinggi terhadap faktor resiko meliputi peningkatan volume sirkulasi, perubahan pada fungsi ginjal, ketidakteraturan diet.
3.    Perfusi, perubahan resiko tinggi terhadap, utero plasenta. Faktor resiko meliputi perubahan pada volume sirkulasi, pirao kanan ke kiri.


III. 3. Intervensi
DX 1: Curah jantung, resiko tinggi terhadap dekompensasi fantor meliputi peningkatan volume sirkulasi, distrimia, perubahan kontraktilitas miokardia, perubahan inotsopik pada jantung.
Kriteria hasil:
1.    Mengidentifikasi/mengadobsi perilaku untuk meminimalkan stressor dan memaksimalkan fungsi jantung.
2.    Mentoleransi tekanan dari peningkatan volume darah seuai indikasi sampai dengan nadi dalam batas yang tepat secara individu.
3.    Mendemonstrasikan sirkulasi plasenta yang adekuat.
Intervensi:
1.    Pantau TTV klien
R/: Permulaan tahap dekompensasi karemteloran terhadap beban sirkulasi, infeksi atau ansietas dapat terlihat pertama-tama dari perubahan yang membahayakan pada pola tanda vital, berkenaan dengan peningkatan suhu, nadi pernapasan dan TD
2.    Berikan informasi tentan perlunya istirahat yang adekuat
R/: Meminimalkan stress jantung dan menghemat energi, klien kelas IV memerlukan tirah baring selama kehamilan.
3.    Selidiki adanya keluhan nyeri dada dan palpitasi, anjurkan pembatasan kafein dengan cepat.
R/: Klein dengan prolaps katup mitral dapat terjadi aritmia terlihat pada nyeri dada dan palpitasi, pembatasan kafein dapat menurunkan frekuensi terjadinya.
DX 2: Kelebihan volume cairan, resiko tinggi terhadap faktor resiko meliputi peningkatan volume sirkulasi, perubahan pada fungsi ginjal, ketidakteraturan diet.
Kriteria hasil:
1.    Menunjukkan keseimbangan cairan yang stabil
2.    Penambahan berat badan tepat
Intervensi:
1.    Kaji faktor-faktor diet yang dapat mempercepat retensi cairan, berlebihan berikan informasi sesuai kebutuhan.
R/: Diet yang tidak tepat khususnya defisiensi protein dan kelebiihan natrium, meperberat retensi cairan.
2.    Selidiki batuk yang tidak jelas
R/: Batuk tidak berhubungan dengan masalah pernapasan dapat menandakan terjadinya gjk.
3.    Kolaborasi, berikan diuretic (misal: klorotiazid, hidroklotiazid)
R/: Membantu menghilangkan tahanan cairan berlebihan pada tindakan konservatif dari istirahat dan penuruan masukan natrium.
DX 3: Perfusi, perubahan resiko tinggi terhadap, utero plasenta. Faktor resiko meliputi perubahan pada volume sirkulasi, pirao kanan ke kiri.
Kriteria Hasil:
1.    Menunjukkan TD, GDA dan hitung sel darah putih
2.    Mendemonstrasikan perfusi plasenta adekuat sesuai indikasi
Intervensi:
1.    Perhatikan faktor-faktor individu dan status sebelum hamil.
R/: Adanya masalah jantung sebelumnya dipengaruhi oleh peningkatan kebutuhan sirkulasi selama kehamilan dapat mengakibatkan kerusakan oksigenasi jaringan.
2.    Kaji TD dan nadi.
R/: Takikardia (frekuensi jantung lebih besar) pada istirahat, peningkatan TD, dan perubahan perilaku pada mendekati kegagalan jantung awal atau hipoksia.
3.    Berikan informasi tentang penggunaan posisi tegak yang diubah selama tidur dan istirahat.
R/:Memudahkan frekuensi pernapasan dengan menurunkan tekanan dari pembesaran uterus pada difragma dan membantu meningkatkan diameter vertikel untuk ekspansi paru.

III. 4. Implementasi
DX 1: Curah jantung, resiko tinggi terhadap dekompensasi fantor meliputi peningkatan volume sirkulasi, distrimia, perubahan kontraktilitas miokardia, perubahan inotsopik pada jantung.
Implementasi:
1.    Memantau TTV klien
2.    Memberikan informasi tentan perlunya istirahat yang adekuat
3.    Menyelidiki adanya keluhan nyeri dada dan palpitasi, anjurkan pembatasan kafein dengan cepat.
DX 2: Kelebihan volume cairan, resiko tinggi terhadap faktor resiko meliputi peningkatan volume sirkulasi, perubahan pada fungsi ginjal, ketidakteraturan diet.
Implementasi:
1.    Mengkaji faktor-faktor diet yang dapat mempercepat retensi cairan, berlebihan berikan informasi sesuai kebutuhan.
2.    Menyelidiki batuk yang tidak jelas
3.    Mengkolaborasi, berikan diuretic (misal: klorotiazid, hidroklotiazid)
DX 3: Perfusi, perubahan resiko tinggi terhadap, utero plasenta. Faktor resiko meliputi perubahan pada volume sirkulasi, pirao kanan ke kiri.
Implementasi:
1.    Memperhatikan faktor-faktor individu dan status sebelum hamil.
2.    Mengkaji TD dan nadi.
3.    Memberikan informasi tentang penggunaan posisi tegak yang diubah selama tidur dan istirahat.

III. 5. Evaluasi
            Evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan, yaitu:
DX 1: Curah jantung, resiko tinggi terhadap dekompensasi fantor meliputi peningkatan volume sirkulasi, distrimia, perubahan kontraktilitas miokardia, perubahan inotsopik pada jantung.
Evaluasi:
1.    Menunjukkan maksimalnya fungsi jantung.
2.    Tanda-tanda vital dalam batas normal.
3.    Menunjukkan sirkulasi plasenta yang adekuat
4.    Mengikuti proses medikasi yang tepat dan sesuai.
5.    Tidak adanya nyeri dada dan palpitasi.
DX 2: Kelebihan volume cairan, resiko tinggi terhadap faktor resiko meliputi peningkatan volume sirkulasi, perubahan pada fungsi ginjal, ketidakteraturan diet.
Evaluasi:
1.    Menunjukkan keseimbangan cairan yang stabil
2.    Menunjukkan penambahan berat badan tepat
3.    Menunjukkan berkurangnya retensi cairan
4.    Menunjukkan berkurangnya frekuensi batuk.
5.    Mengikuti proses medikasi yang tepat.
DX 3: Perfusi, perubahan resiko tinggi terhadap, utero plasenta. Faktor resiko meliputi perubahan pada volume sirkulasi, pirao kanan ke kiri.
Evaluasi:
1.    Menunjukkan TD, GDA dan hitung sel darah putih yang dalam batas normal.
2.    Menunjukkan perfusi plasenta adekuat sesuai indikasi
3.    TTV dalam batas normal.








DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakrta: EGC.

Mochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I. Jakarta: EGC.

Ledewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Jakarta: EGC.

Manumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi. Jakarta: EGC.

Heller, Luz .1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC


Tidak ada komentar:

Posting Komentar